Rak z komórek Merkla

Rak z komórek Merkla (MCC, Merkel cell carcinoma) jest rzadko występującym nowotworem skóry o wysokiej złośliwości, wywodzącym się prawdopodobnie z komórek neuroendokrynnych (komórek Merkla). Częstość występowania jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet (w stosunku 1,5:1). Nowotwór zdecydowanie częściej występuje u przedstawicieli rasy kaukaskiej (białej) niż u osób innych ras. Ryzyko zachorowania zwiększa się z wiekiem. To niezwykle rzadki rodzaj raka skóry o bardzo wysokiej złośliwości, w fazie przerzutowej o rokowaniu niemal dwukrotnie większym niż czerniak. Na tę ultrarzadką chorobę w Polsce zapadają rocznie 2-3 osoby na milion (ok. 70 osób rocznie). W Europie zachorowalność na raka z komórek Merkla sięga rocznie 2500 osób, a umieralność około 1000.

Etiologia nowotworu jest nieznana, niemniej istnieją dobrze zidentyfikowane czynniki predysponujące do wystąpienia MCC. Spośród nich wymienia się przede wszystkim: ekspozycję na promieniowanie ultrafioletowe (UV), zakażenie HIV/AIDS, immunosupresja, białaczka limfatyczna, zakażenie wirusem z rodzaju Polyomavirus (MCPyV), który silnie namnaża się w komórkach długotrwale eksponowanych na działanie słońca. Rak z komórek Merkla często współistnieje z innymi rodzajami nowotworów.

Najczęstszą lokalizacją raka skóry z komórek Merkla jest skóra głowy i szyi (44–48% przypadków), następnie skóra kończyn górnej (ok. 19% przypadków) i dolnej (16–20% przypadków). W ostatnim czasie obserwuje się wzrost zachorowań na ten typ nowotworu, co podyktowane jest rosnącą liczbą osób opalających się oraz chorych będących w trakcie leczenia immunosupresyjnego.

Rak z komórek Merkla najczęściej ma postać dość szybko rosnącego guza lub twardego nacieku skóry, często w kolorze od czerwonego do fioletowego. Owrzodzenie występuje rzadko. Niekiedy dochodzi do szybkiego szerzenia się nowotworu drogą lokalnych naczyń chłonnych. W większości przypadków jest on niebolesny. Mimo że rak z komórek Merkla powinien być szybko rozpoznawany, niestety, wciąż zbyt często jest bagatelizowany przez pacjentów i lekarzy.

Niecharakterystyczny obraz kliniczny powoduje, że podejrzenie MCC rzadko ustala się przed uzyskaniem wyniku badania histopatologicznego z biopsji wycinającej lub wycinka. W przypadku stwierdzenia utkania raka z komórek Merkla wskazane jest wykonanie badania przedmiotowego i badań obrazowych w celu oceny stopnia zaawansowania. W zależności od indywidualnych wskazań znajdują tu zastosowanie badania radiologiczne (RTG, TK, MR) połączone z ewentualną diagnostyką patologiczną lub cytologiczną (aspiracyjna biopsja cienkoigłowa) podejrzanych ognisk. Wskazana może być również biopsja węzła wartowniczego, w niektórych przypadkach również pozytonowa tomografia emisyjna. Badania te są konieczne z uwagi na bardzo agresywny charakter choroby.

U 50% chorych w momencie rozpoznania obecne są już przerzuty do węzłów chłonnych. Aktualnie 10-letnie całkowite przeżycie chorych na MCC szacuje się na około 65% u kobiet i 50,5% u mężczyzn (średnio ok. 57% dla wszystkich chorych).

Leczenie pacjentów z rakiem skóry z komórek Merkla uzależnione jest od stopnia zaawansowania choroby. Podstawą terapii w przypadkach o zaawansowaniu lokoregionalnym, kiedy choroba nie jest zaawansowana, jest resekcja chirurgiczna, czyli wycięcie zmiany, ewentualnie z usunięciem węzłów chłonnych, jak również radio- i chemioterapię. Z kolei, gdy nie da się całkowicie usunąć guza nowotworowego jako leczenie uzupełniające stosuje się napromienianie, a czasem także leczenie systemowe. W przypadku dużego zaawansowania choroby od kilku lat na świecie istnieje również możliwość stosowania immunoterapii w leczeniu pacjentów z rakiem z komórek Merkla. Nowoczesnym lekiem stosowanym u pacjentów z przerzutowym rakiem z komórek Merkla jest avelumab, który poprawia o 100 % czas przeżycia chorych. Immunoterapia była do niedawna dostępna dla chorych na raka z komórek Merkla tylko w procedurze Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych, tylko w kilku placówkach w kraju.

Dwuletnie przeżycie po zastosowaniu awelumabu udaje się uzyskać u blisko 50 proc. tych chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie. Dawniej w przypadku choroby przerzutowej po zastosowaniu leczenia cytostatycznego dwuletnie przeżycia osiągało zaledwie 20 proc. chorych. Rak z komórek Merkla jest jednym z tych nowotworów, w przypadku którego niezwykle skutecznie działa immunoterapia, szczególnie w pierwszej linii leczenia. Zastosowanie immunoterapii w drugiej linii leczenia, po wcześniejszym leczeniu cytostatycznym, np. w sytuacji gdy chory czeka na lek z RDTL, jest mniej skuteczne niż podanie jej w pierwszej linii leczenia. Wskazane jest zatem, aby chorzy otrzymywali leczenie tuż po postawieniu diagnozy, a nie po kilku tygodniach od rozpoznania.

Uzasadnione stało się zatem, aby awelumab znalazł się programie lekowym leczenia chorych na raka z komórek Merkla, tak aby mieli oni do niego dostęp tuż po postawieniu diagnozy, gdy leczenie jest najskuteczniejsze. Stało się tak dzięki majowej liście refundacyjnej w 2021 roku. Ministerstwo Zdrowia opublikowało projekt nowej listy leków refundowanych, w której do refundacji wejdzie nowa cząsteczka immunokompetentna awelumab w leczeniu pacjentów z przerzutowym rakiem z komórek Merkla (nowotwór skóry). Lek będzie refundowany w Polsce w ramach nowego programu lekowego B.117 Leczenie raka z komórek Merkla awelumabem (ICD-10 C44) w 1. i 2. linii leczenia.

Dla przypomnienia, cząsteczka awelumab (inhibitor PD-L1) została dopuszczona w 2017 roku w trybie przyspieszonym przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w leczeniu dorosłych i dzieci (w wieku od 12 lat) z przerzutowym rakiem z komórek Merkla (Merkel cell carcinoma), włączając pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniejszej chemioterapii.

Bibliografia :

  1. Onkologia w Praktyce Klinicznej, Tom 6, 2020 Raki skóry, VIA MEDICA (Rutkowski P, Owczarek W, Nejc D et al. Skin carcinomas. Oncol Clin Pract 2020; 16. DOI: 10.5603/OCP.2020.0018) - link do publikacji tutaj
  2. SkinCancer Virtual Meetings, 2020
  3. X Letnia Akademia Onkologiczna, 2020 ( od 4:35:00) Link
  4. Akademia Dobrych Praktyk 2020, Nowotwory skóry, Link

  5. https://pulsmedycyny.pl/dzieki-immunoterapii-chorzy-na-raka-z-komorek-merkla-zyja-dluzej-1006119

  6. https://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Onkologia/Eksperci-raka-z-komorek-Merkla-leczmy-mozliwie-blisko-miejsca-zamieszkania-pacjenta,218760,1013.html

  7. Kampania edukacyjna ,,Rak z komórek Merkla - czy musi wykluczać ?'' Stowarzyszenia Sarcoma i Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, 2021, Link

  8. https://immuno-onkologia.pl/awelumab-zatwierdzony-w-leczeniu-raka-z-komorek-merkla/