Stowarzyszenie Pomocy Chorym na Mięsaki

JAK POWSTAJE NOWOTWÓR ?

Komórka zaczyna się dzielić w szybszym tempie niż to normalne lub nie umiera we właściwym dla siebie czasie. Komórki zaczynają nagle się mnożyć. Sytuacja ta wielokrotnie się powtarza do momentu powstania "bezkształtnej" masy komórek, które nazywamy guzem złośliwym, nowotworem lub rakiem.

Pierwotne nowotwory złośliwe tkanek miękkich i kości, czyli mięsaki, są rzadkimi nowotworami pochodzenia mezenchymalnego, które stanowią około 1% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi dorosłych, częściej zaś występują u dzieci i młodzieży, gdzie stanowią 7-10% przypadków nowotworów złośliwych. Odsetek nowych zachorowań szacuje się na 2 przypadki na 100.000, co oznacza około 800 nowych zachorowań rocznie w Polsce. Etiologia tych nowotworów w większości przypadków jest nieznana.

Większe ryzyko zapadalności na mięsaki wiąże się z niektórymi zespołami uwarunkowanymi genetycznie.
W ciągu ostatnich lat osiągnięto znaczący postęp w leczeniu mięsaków tkanek miękkich (MTM) i mięsaków kości (MK), nie tylko ogniska pierwotnego, ale również wznów miejscowych i przerzutów. Kluczową rolę w leczeniu mięsaków odgrywa operacja chirurgiczna. Jednak w myśl współczesnych trendów obowiązuje leczenie skojarzone, w którym radioterapia i chemioterapia wspomaga leczenie chirurgiczne. Dopiero takie leczenie skojarzone w wyspecjalizowanych ośrodkach zwiększyło szansę na całkowite wyleczenie chorego lub uzyskanie długoletniego przeżycia, oraz na ograniczenie zasięgu operacji (wykonanie operacji oszczędzającej kończynę zamiast amputacji).

Badania przeprowadzone w 1982 r. przez Musculoskeletal Tumor Society i powtórzone w 1992 r., wykazały wyższość leczenia w ośrodkach referencyjnych, w porównaniu do ośrodków kierujących, czyli sporadycznie zajmujących się diagnostyką i leczeniem mięsaków.

<

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH

Mięsaki stanowią bardzo heterogenną grupę nowotworów. Ponad 50% MTM zlokalizowanych jest na kończynach, a po około 15% w przestrzeni zaotrzewnowej lub śródotrzewnowo. W większości przypadków jako jedyny objaw MTM stwierdza się niebolesny guz, a także niekiedy niebolesne zniekształcenie zarysów kończyny w pobliżu stawów utrzymujące się przez ponad 6 tygodni. Większość chorych zainteresuje guzek kilkumilimetrowy na ręce, natomiast trzeba wielu miesięcy, aby guz rosnący w przestrzeni zaotrzewnowej lub na udzie wzbudził zainteresowanie tak swoim wymiarem, jak i dolegliwościami. Największą uwagę powinien budzić krótki (kilka miesięcy) okres rozwoju zmian o wielkości powyżej 10 cm lub też "przyspieszenie" ich wzrostu. Pojawienie się MTM chorzy często wiążą z niedawno przebytym urazem. Uraz nie jest czynnikiem przyczynowym MTM, ale powoduje zwrócenie uwagi na bezobjawową zmianę, uprzednio istniejącą niejednokrotnie od wielu miesięcy. Niekiedy obserwuje się zastoinowy obrzęk dystalnych części kończyn. Dolegliwości bólowe MTM w lokalizacji kończynowej lub powłok ciała pojawiają się rzadko i raczej w późnym okresie miejscowo zaawansowanej choroby. Towarzyszyć temu mogą zaniki mięśniowe.

W przypadku lokalizacji zaotrzewnowej lub śródotrzewnowej MTM mogą dawać objawy bólowe związane z uciskiem lub też doprowadzać do ostrych powikłań pod postacią:
- niedrożności;
- krwawień;
- perforacji przewodu pokarmowego.

Niekiedy występują uchwytne klinicznie objawy ogólne choroby nowotworowej:
- nie poddająca się leczeniu niedokrwistość;
- nieznaczna leukocytoza;
- trombocytoza;
- stany gorączkowe i podgorączkowe bez uchwytnej przyczyny;
- utrata masy ciała.

Chorzy na MTM do leczenia onkologicznego zgłaszają się późno, ponieważ obserwowany guz nie daje dolegliwości bólowych i przez to wydaje się być banalnym schorzeniem, a jego obecność nie jest uciążliwa w pracy zawodowej i życiu osobistym. Najczęstszymi błędami w diagnostyce MTM są rozpoznania nieistniejących jednostek chorobowych: naciągnięcie lub pęknięcie brzuśca mięśnia, przewlekły krwiak lub obrzęk pourazowy tkanek miękkich oraz samoistna przepuklina mięśniowa. Chorzy z takimi rozpoznaniami są leczeni, w bardzo różny sposób, przez wiele miesięcy. Trzeba zdecydowanie podkreślić, że uszkodzenie pourazowe mięśnia jest wyjątkowe u osób, nie uprawiających wyczynowo sportu.

W popularnych urazach i skręceniach w obrębie stawów, szczególnie kończyn dolnych, obrzękowi towarzyszy od początku ból, a powrót do stanu prawidłowego ze zniknięciem objawów następuje szybko (w ciągu 2-4 tygodni). Stwierdzenie zniekształcenia zarysu tkanek kończyny, asymetrycznego w porównaniu ze stroną przeciwną, niebolesnego i utrzymującego się przez 6-8 tygodni, powinny skłaniać konsultującego lekarza do skierowania chorego na badania diagnostyczne.

W pierwszym etapie różnicowania należy wykluczyć nowotwory łagodne- tłuszczaki czy nerwiaki. Z kolei drugi etap to przeprowadzenie różnicowania w kierunku pierwotnego nowotworu kości lub tkanek miękkich. Pierwotnym nowotworom kości częściej towarzyszą silne dolegliwości bólowe i osteolityczne ubytki kości z cechami złośliwości. Trudniejsze do różnicowania są zmiany przerzutowe do tkanek miękkich, nowotworów z nieznanego ogniska pierwotnego. Końcowy etap diagnostyki różnicowej stanowi rozpoznanie podtypu mięsaka w celu ustalenia strategii leczenia.

Najczęściej rozpoznawanymi typami MTM umiejscowionych w obrębie kończyn i tułowia są:
- liposarcoma;
- fibrohistiocytoma malignum;
- sarcoma synoviale;
- schwannoma malignum;
- leiomyosarcoma;
- fibrosarcoma;
- sarcoma dedifferentiatum.

Doświadczony patolog potrafi rozpoznać ponad 100 typów i podtypów MTM. W przestrzeni zaotrzewnowej najczęstszym mięsakiem jest liposarcoma, zaś środotrzewnowo dominują nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST).

Mimo, że MTM stanowią heterogenną grupę rzadkich nowotworów, to cechują się podobnymi, nieswoistymi objawami miejscowymi (guz) i mają tendencję do rozsiewu głównie krwiopochodnego (do płuc, ewentualnie wątroby lub śródotrzewnowego w przypadku mięsaków jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej), a rzadko limfatycznego do węzłów chłonnych. Podstawę rozpoznania stanowi wynik badania histopatologicznego materiału, uzyskanego w wyniku dobrze zaplanowanej biopsji.

Najważniejsze czynniki rokownicze w MTM to:
- stopień złośliwości histopatologicznej;
- wielkość oraz położenie guza.

Systemy stopni zaawansowania opierają się na kombinacji znanych czynników rokowniczych i tworzeniu podgrup chorych wyróżniających się danymi cechami, a podgrupy reprezentują pacjentów
o potencjalnie zbliżonym odsetku przeżyć. Najczęściej stosowanym systemem w nowotworach jest system TNM (Tumor - guz; Nodes - węzły chłonne, Metastases - przerzuty odległe).

System AJCC-UICC z 1997r. opiera się na czterostopniowym podziale stopni złośliwości histologicznej G1-G4, stratyfikacji wielkości [< 5 cm i > 5cm] i położenia [powierzchowne vs głębokie] guza (T1 i T2) oraz obecności bądź braku przerzutów (NM).

Stopnie zaawansowania klinicznego mięsaków tkanek miękkich według AJCC-UICC 1997:
- T - wielkość guza T1< 5cm, T2 > 5cm; a- położenie powierzchowne, b- głębokie ( podpowięziowe, także położenie zaotrzewnowe, śródpiersiowe, w miednicy);
- N - regionalne węzły chłonne N0 -brak przerzutów; N1 - obecność przerzutów;
- M - przerzuty odległe M0 - brak przerzutów; M1 - obecność przerzutów;
- G - stopień złośliwości histologicznej G1, G2- niski, G3, G4 - wysoki.

Największy odsetek mięsaków tkanek miękkich u obu płci stanowiły guzy zlokalizowane w obrębie:
- kończyny dolnej i biodra (45,4% u mężczyzn i 56,4% u kobiet).

U mężczyzn kolejne lokalizacje to:
- pośladek, pachwina, miednica (13,0%);
- grzbiet i tułów (10,4%);
- kończyna górna i bark (7,8%);
- pacha, przepona, klatka piersiowa, duże naczynia (6,5%).

U kobiet kolejne lokalizacje to:
- brzuch, podżebrze (9,7%);
- grzbiet i tułów (8,1%);
- kończyna górna i bark (6,4%);
- pośladek, pachwina, miednica (6,4%).

W obrębie innych części ciała mięsaki tkanek miękkich występują sporadycznie.

Większość guzów tkanek miękkich to guzy łagodne, z bardzo wysokim wskaźnikiem wyleczalności po leczeniu chirurgicznym; mięsaki jako guzy złośliwe stanowią bardzo mały odsetek.

W ostatnich latach nastąpił znaczący rozwój wiedzy dotyczącej mięsaków tkanek miękkich, zarówno odnośnie histopatologii, jak i genetyki. Ścisła współpraca patologów, chirurgów i onkologów doprowadziła do wzrostu długości okresu przeżycia chorych, którzy wcześniej mieli bardzo złe rokowanie.
Dane dotyczące przeżyć chorych na mięsaki tkanek miękkich, w związku z małą liczebnością tych nowotworów, dotyczą dłuższego okresu czasu obserwacji. Szanse przeżycia 5 lat od rozpoznania nowotworu złosliwego zależą głównie od stopnia zaawansowania choroby i postaci histologicznej nowotworu, oraz płci i wieku chorego, a także przeprowadzonego leczenia, a nawet lokalizacji guza.

Stwierdza się, że wskaźniki przeżyć odległych dla mężczyzn i kobiet chorych na mięsaki tkanek miękkich różnią się znamiennie i są wyższe dla kobiet. Wskaźniki przeżyć różnią się także w zależności od wieku chorych na nowotwór złosliwy tkanek miękkich, dla dzieci (wiek 0-16 lat) i dorosłych (>16 lat) . Znaczenie ma też umiejscowienie guza, przykładowo, wskaźnik 5-letnich przeżyć chorych na mięsaki tkanek miękkich zlokalizowane w obrębie kończyn wynosi obecnie (65-78)%.

Ogólnie, obserwuje się powolny, ale stały wzrost odsetka chorych na mięsaki tkanek miękkich z wieloletnimi przeżyciami . Średni wskaźnik 5-letnich przeżyć chorych na te nowotwory złosliwe od chwili rozpoznania choroby wynosi (30-50)% , a nawet (35-78)% . Po rozpoznaniu przerzutów długość okresu przeżycia wynosi średnio około 1 roku.

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ

Większość nowotworów zlokalizowanych w przestrzeni zaotrzewnowej to nowotwory złośliwe, z czego około jedną trzecią stanowią MTM. Najczęstszym typem MTM przestrzeni zaotrzewnowej jest tłuszczakomięsak.

Specyfika tych mięsaków polega na dużym potencjale do nawrotów miejscowych, rzadszym występowaniu przerzutów do płuc (częściej do wątroby) oraz większej trudności w osiągnięciu odpowiednich marginesów tkankowych.

Wyniki badań nad leczeniem skojarzonym MTM przestrzeni zaotrzewnowej (chirurgia + brachyterapia śródoperacyjna + radioterapia pooperacyjna) prowadzone w Klinice Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie wskazują, że w przypadku zaawansowanych MTM przestrzeni zaotrzewnowej możliwe było osiągnięcie 50% 5-letnich przeżyć wolnych od nawrotu miejscowego.

MIĘSAKI KOŚCI

Głównym objawem MK, pojawiającym się we wczesnym etapie rozwoju nowotworu są objawy bólowe. Może temu towarzyszyć guz lub obrzmienie okolicy stawu lub kości, zniekształcające zarys kończyny. Niekiedy chorzy wiążą istniejącą patologię z przypadkowym urazem. Mięsakom kości często towarzyszą zaburzenia funkcji kończyny. Destrukcja kości przez guz pierwotny może prowadzić do złamania patologicznego. Rozpoznanie wczesnych postaci MK jest bardzo trudne. W bardziej zaawansowanym miejscowo stadium mięsaków drobnokomórkowych kości mogą występować objawy ogólne: osłabienie, niedokrwistość, gorączka. Mięsak kościopochodny (osteosarcoma) najczęściej umiejscowiony jest
w okolicach przynasad kości długich (głównie dystalnej części kości udowej, proksymalnej części kości piszczelowej lub kości ramiennej), zaś drugi pod względem częstości występowania mięsak Ewinga dotyczy najczęściej trzonu kości długich lub kości płaskich. Oba te typy MK najczęściej występują w drugiej
i trzeciej dekadzie życia. Chrzęstniakomięsaki (chondrosarcoma) występują częściej w późniejszym okresie życia i często dotyczą kości różnokształtnych (miednica, obręcz barkowa) lub proksymalnej części kości udowej.

Najczęstsze typy histologiczne MK stanowią mięsaki kościopochodne (osteosarcoma), rodzina mięsaków Ewinga/prymitywnych guzów neuroektodermalnych (PNET) reprezentująca mięsaki drobnokomórkowe i chrzęstniakomięsaki (chondrosarcoma). Inne nowotwory wrzecionowatokomórkowe (fibrosarcoma, fibrohistiocytoma malignum, sarcoma fusocellulare) są znacznie rzadsze. Czwartym co do częstości pierwotnym nowotworem kości jest guz olbrzymiokomórkowy (osteoclastoma).

Podobnie jak w MTM również stopień złośliwości histologicznej jest najistotniejszym czynnikiem rokowniczym w MK. Pozostałe istotne czynniki obejmują położenie guza nowotworowego.

Dla oceny stopnia zaawansowania MK kości stosuje się system zaadaptowany przez Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) w 1980 roku z oryginalnej klasyfikacji Ennekinga i współpracowników tzw. Surgical Staging System.

Opiera się on na trzech kryteriach:
- dwustopniowej klasyfikacji złośliwości histologicznej (G1 i G2);
- lokalizacji guza (T - wewnątrz lub pozaprzedziałowo);
- obecności przerzutów (M).

STATYSTYKI

Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe tkanek miękkich w Polsce w latach 1963-2004 wzrosła blisko 3-krotnie, z 214 do 627 (u mężczyzn z 114 do 325, u kobiet z 100 do 302). W 1963 r. zarejestrowano w Polsce ogółem 214 nowych zachorowań na mięsaki tkanek miękkich, w 1973 r. 344, w 1983 r. 382 zachorowania, w 1993 r. 650 zachorowań, a w 2003 r. 581, co oznacza 2,7-krotny wzrost w ciągu 40 lat (6,8% nowych zachorowań rocznie). Szacuje się, że w 2013 r. w Polsce liczba nowych zachorowań na mięsaki tkanek miękkich wyniesie ponad 1000.

Podobnie kształtowała się sytuacja w odniesieniu do zgonów, jak i umieralności z powodu nowotworów złośliwych tkanek miękkich w Polsce w latach 1963-2004 . Liczba zgonów z powodu tych nowotworów złośliwych w Polsce w 2004 r. wynosiła 136 u mężczyzn i 109 u kobiet; razem 245 zgonów. Zgony z powodu nowotworów złośliwych tkanek miękkich stanowiły w 2004 r. 0,3% zgonów z powodu nowotworów złośliwych ogółem u obu płci. Surowy współczynnik umieralności na 100.000 wynosił 0,7 u mężczyzn i 0,5 u kobiet, natomiast standaryzowany współczynnik umieralności na 100.000 był wyższy u mężczyzn (0,6) niż u kobiet (0,4).

Wykaz zastosowanych skrótów:

Do napisania niniejszego artykułu zostały wykorzystane materiały pochodzące od:
Dr med. Piotr Rutkowski, doc dr hab. med. Włodzimierz Ruka, Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości, Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie