Aktualności

Dodano: 2012-04-28

Warsztaty w ramach Akademii Dobrych Praktyk »

Dodano: 2012-04-27

Konferencja "Rak - publiczny priorytet ?" »

Dodano: 2012-04-20

Dyżur przedstawiciela Stowarzyszenia w KNTMKiC »

Dodano: 2012-04-20

Spotkanie z reprezentantem EORTC ds badań klinicznych »

Dodano: 2012-04-11

Spotkanie Zespołu Koordynacyjnego ds Chorób Ultrarzadkich »

Archiwum aktualności

Szukaj

Operacja chirurgiczna

Zabieg jest jednym z wielu sposobów leczenia. Wskazanie do operacji występuje wówczas, gdy jedynie zabieg może uratować życie lub zdrowie pacjenta. Pomimo nowoczesnego postępowania chirurgicznego i anestezjologicznego operacja jest mniejszym lub większym urazem dla organizmu człowieka. Zabieg operacyjny pociąga za sobą możliwości powikłań, które mogą się pojawić w czasie operacji lub w okresie pooperacyjnym, które czasami zagrażają życiu chorego.
Chirurg to człowiek, który odpowiada za życie i zdrowie człowieka. Dlatego powinien on być doskonałym wykonawcą zabiegu, lekarzem z doświadczeniem, który posiada odpowiednią znajomość anatomii i patofizjologii. Aby leczenie operacyjne było skuteczne rozpoznanie choroby powinno być właściwe, odpowiednia ocena ryzyka operacyjnego, odpowiednie przygotowanie psychiczne, fizyczne oraz sprawne wykonanie samego zabiegu operacyjnego i właściwe leczenie pooperacyjne. W związku z tym zabieg można wykonać zmniejszając ryzyko urazu operacyjnego .To pozwala na szybkie wyrównanie zaburzeń ustroju.
Ryzyko zagrożenia pacjenta związane z zabiegiem operacyjnym , określane jest często jako ryzyko operacyjne. Wszystko to wywodzi się z choroby będącej przyczyną operacji, z samej operacji, z chorób towarzyszących. Uraz operacyjny w takich przypadkach nakłada się jako stopień zaburzeń biologicznej równowagi organizmu. Ryzyko operacyjne można przedstawić jako możliwość wystąpienia u danej osoby powikłań, które związane są z samym zabiegiem operacyjnym, ale nie związane z jego błędami technicznymi. Liczba czynników, które ujemnie wpływają na ustrój , a związane są z operacją jest bardzo duża.
Zabieg operacyjny może wywoływać w organizmie człowieka mniejsze lub większe zmiany chorobowe. Zmiany te mogą doprowadzić nawet do śmierci bez dodatkowych obciążeń w najbardziej niekorzystnych sytuacjach. Istotnym czynnikiem wpływającym na rokowanie głównie u osób w starszym wieku lub u osób z dodatkowymi obciążeniami jest czas trwania operacji i zakres urazu operacyjnego. Wiek pacjenta ma niewielki wpływ na częstość powikłań okołooperacyjnych , jeżeli organizm operowanej osoby, która jest w podeszłym wieku nie jest obarczony dodatkowymi chorobami różnych układów i ważnych dla życia narządów. Wiek pacjenta ma niewielką wartość w ocenie ryzyka operacyjnego. Jednak osoby w podeszłym wieku źle znoszą operacje, które trwają zbyt długo. I dlatego techniczna sprawność chirurga nabiera szczególnego znaczenia. Należy przyjąć, że w obecnym stanie wiedzy medycznej nie ma takiej operacji potrzebnej choremu, której wykonania należałoby odmówić z powodu wieku.

Stan psychiczny chorego

Rola psychoterapii w leczeniu polega na zastosowaniu wiedzy psychologicznej dla podtrzymania odporności chorego w procesie leczenia, poprzez mobilizację sił fizycznych i psychicznych. Celem jest maksymalna mobilizacja chorego do walki o własne życie. Niektóre szpitale, placówki chirurgiczne posiadają osoby o zawodowym wykształceniu psychologicznym. Pomoc tych osób niekiedy jest wspaniałym uzupełnieniem wysiłków leczniczych zespołu lekarskiego.

Możemy wyodrębnić cztery sytuacje , które chory przybywający na oddział chirurgiczny odbiera jako stres:
- samą chorobę;
- warunki szpitalne (nowe środowisko, personel, badania, cierpienie);
- operacja;
- kalectwo będące czasem wynikiem operacji lub obrażenia.

Na chorego dodatkowo na oddziale chirurgicznym wywiera działanie lękotwórcze:
- duża ilość personelu medycznego (pielęgniarki, lekarze);
- brak zrozumiałej dla chorego wiedzy o chorobie;
- brak przekonania o celowości operacji;
- złe doświadczenie z poprzedniego leczenie;
- osamotnienie;
- wyczulenie na to, co się wokół chorego dzieje;
- przedłużające się leczenie.

Serdeczne słowa, osobista kultura, dobro, wyrozumiałość nie zastąpi w procesie psychoterapii działalności pielęgniarki, a nawet najbardziej doświadczonego psychologa klinicznego.
Amerykańskie Stowarzyszenie Anestezjologów opracowało sposób oceny stanu fizycznego choreg, który ma postać pięcioklasową:
I -osoby zdrowe
II- osoby z łagodnymi chorobami narządowymi
III- osoby z bardziej zaawansowanymi chorobami narządów
IV- chorzy z poważnymi , nie wyrównanymi chorobami narządowymi , które zagrażają życiu pacjenta
V- chorzy, którzy nie rokują dłuższego przeżycia niż 24 godziny.

W ocenie i przygotowaniu przedoperacyjnym chorego należy brać pod uwagę możliwość rozwoju zakażenia w ranie operacyjnej oraz niektórych przestrzeniach i narządach np:
- w jamie otrzewnowej;
- opłucnej;
- w płucach.

Choroby takie jak:
- niedokrwienie tkanek operowanych;
- cukrzyca;
- stosowanie sterydów;
- oparzenia;
- alkoholicy;
- nowotwory ;
- choroba Hodgkina;
- białaczki;
- chemioterapia.
O wszystkich wyżej wymienionych stanach należy pamiętać w przygotowaniu przedoperacyjnym, aby opracować odpowiednie postępowanie zapobiegające rozwojowi zakażeń.

Postępowanie przedoperacyjne powinno przebiegać w trzech kierunkach:

- zapobieganie kolonizacji bakterii przed operacją;
- ocena odżywiania chorego i dokonania pewnych i odpowiednich uzupełnień;
- profilaktyczne podawanie leków przeciwbakteryjnych.
W celu zapobiegania pojawienia się drobnoustrojów powinno się skrócić czas pobytu chorego w szpitalu .Pielęgniarka powinna usunąć wszelkie ogniska zakażenia np: zakażenia ze skóry, miejsca wokół cewników dożylnych. Chorzy niedożywieni powinni być w miarę możliwości dożywieni.
Profilaktycznie powinno się stosować antybiotyki. Celem postępowania jest zapobieganie rozwojowi rozpoznawalnego zakażenia. Wskazania do podawania antybiotyków powinno się opierać na ocenie z jakiego rodzaju raną operacyjną będziemy mieli do czynienia, z jakim rodzajem materiału będziemy mieli kontakt i jaki materiał będziemy pozostawiać w ranie.

Przygotowanie psychiczne chorego do zabiegu operacyjnego

Początkowy okres przyjęcia chorego do szpitala i pobytu chorego dla każdego chorego jest bardzo trudny.
Zależy od:
- stanu pacjenta;
- reakcji na chorobę i hospitalizację;
- doświadczenia z dotychczasowych pobytów w szpitalu;
- warunków, w jakich odbywać się będzie leczenie;
Dlatego przygotowanie do zabiegu operacyjnego obejmuje zarówno strefę psychiczną jak i strefę fizyczną. Wyróżniamy także podział przygotowania do zabiegu operacyjnego bliższe i dalsze.
Zacznijmy od początku:
Oba obszary przygotowania są dość istotne, a czynności jakie podejmuje w ich ramach pielęgniarka należą do ważnych elementów stanowiących o bezpieczeństwie pacjenta i pomyślnym przebiegu zabiegu operacyjnego.
W szpitalu chory jest pozbawiony dotychczasowych ról. Zostaje sam, otaczają go obcy ludzie. Wykonywane są badani, zadawane pytania, wydawane są zlecenia. Zdarza się, że opieka nad chorym jest sprawowana przez osoby młodsze niż sam chory.
Chory zaniepokojony jest swoim stanem zdrowia, występuje obawa przed śmiercią, okaleczeniem. Wyobraźnia podsuwa mu raczej myśli złe niż dobre. Pacjent niepokoi się nie tylko o swoje zdrowie, ale także o rodzinę, osoby mu bliskie, pracę. Zachowanie pacjenta może cechować nieufność, podejrzliwość, niechęć do rozmowy a nawet agresja. Dlatego w tym bardzo trudnym dla chorego momencie, czasie ważną rolę odgrywa pielęgniarka. To na niej spoczywa duża odpowiedzialność.
Dla efektywności pielęgnowania duże znaczenie ma kształtowanie relacji z pacjentem. Powinna ona mieć charakter wspomagająco -leczniczy zapewnić taką pomoc choremu, która w określonych sytuacjach zdrowotnych człowieka jest najbardziej mu potrzebna.

W związku z zawodowym zadaniem kształtowania relacji z pacjentem pielęgniarka powinna:
- posiadać takie cechy osobowości, które są potrzebne w świadczeniu pomocy temu , kto jej potrzebuje;
- wykorzystywać różną wiedzę jaką posiada;
- rozwijać sprawności.
Pielęgniarka powinna być blisko pacjenta i reagować stosownie do sytuacji. Dlatego pacjent, który pojawia się
w szpitalu i będzie miał wykonany zabieg operacyjny, niezależnie czy będzie to mała operacja czy duża należy otoczyć szczególną opieką- okazywanie mu akceptacji, szacunku. Stworzenie klimatu ciepła, bliskości, wczuwanie się w jego sytuację, wzbudzanie zaufania. Wysłuchiwanie uwag i życzeń pacjenta, które w miarę możliwości postarać się je spełnić. Należy chorego uprzedzać o wcześniej wykonywanych badaniach, zabiegach diagnostycznych. W czasie sprawowanej opieki nad chorych uwzględnić odrębności kulturowe dotyczące np: żywienia, odbywanych praktyk religijnych. Poinformować chorego w sposób dla niego zrozumiały o przysługujących mu prawach i zapewnić go o ich respektowaniu.
Pielęgniarka realizując powyższe zadania sprawi, że oddział szpitalny na którym aktualnie znajduje się pacjent stanie się przyjazny, pacjent będzie miał zaufanie i nie będzie bał się poddać zabiegowi operacyjnemu.
Przed każdym zabiegiem operacyjnym, a także przed każdym badaniem ( także inwazyjnym) chory może odczuwać poczucie lęku, niepokój.
Lęk towarzyszący zabiegowi operacyjnemu ma związek z:
- wiekiem pacjenta;
- osobowością pacjenta ;
- rozległością planowanego zabiegu operacyjnego;
- z rokowaniem;
- z wykształceniem;
- ze znieczuleniem (znieczulenie jest stresogene):
1. Znieczulenie ogólne - wyłączenie odruchów i świadomości .Chory jest całkowicie uzależniony od osób drugich np: rodzina. Pacjent uważa że jest uciążliwy.
2. Znieczulenie podpajęczynówkowe -pp (w tym przypadku chory obawia się wkłucia do kręgosłupa i konsekwencji . Obawa przed uszkodzeniem kręgosłupa co niesie za sobą porażenie kończyn.
Pacjent z wysokim poziomem lęku może podchodzić do wielu spraw, procedur medycznych podejmowanych na jego ciele z pewna rezerwą. Przez to może nie wyrazić zgody na jego wykonanie. Bardzo istotna jest zatem przedoperacyjna rozmowa z pacjentem, która ma na celu wyjaśnienie wszystkich niezrozumiałych, kłopotliwych kwestii.
Przygotowanie psychiczne pacjenta do zabiegu operacyjnego polega na wyjaśnieniu mu nurtujących go kwestii i rozwijaniu wszelkich wątpliwości dotyczących leczenia i zabiegu operacyjnego. Przygotowanie psychiczne może podejmować lekarz prowadzący, pielęgniarka, psycholog - każdy w ramach swojej wiedzy i kompetencji. Dostarczenie informacji , które interesują pacjenta prowadzą do redukcji napięć i niepewności. Poprawia to stan emocjonalny pacjenta, zadowolenie z kontaktu z zespołem leczącym. Na twarzach pojawia się zadowolenie ze sposobu leczenia, mniej jest skarg, a rekonwalescencja przebiega o wiele szybciej.
Pamiętać należy ,że zbyt obszerna informacja może zaszkodzić choremu. Może niekiedy powodować wzrost poziomu lęku u pacjenta. W związku z tym należy dostarczać mu treści najważniejszych i przydatnych w danym momencie.

Pielęgniarka powinna mieć duży udział w edukacji chorego:
- udziela informacji medycznej zgodną z aktualną wiedzą medyczna i ze swoimi kompetencjami;
- rozmawiając z chorym zmniejsza poczucie strachu, lęku, który towarzyszy choremu w czasie pobytu w szpitalu ;
- rozmowa z pacjentem w przeddzień operacji;
- rozmowa z pielęgniarką powinna wyjaśnić zasady oraz celowość przygotowania do zabiegu;
- rozmowa powinna zapewnić poczucie bezpieczeństwa poprzez uzyskiwanie dodatkowych informacji na temat zabiegów, które go czekają np: wlew doodbytniczy i golenie pola operacyjnego;
- rozmowa z pacjentem ma rozwiać jego ewentualne wątpliwości, które mogą powodować u niego stan napięcia emocjonalnego.

Przygotowanie fizyczne chorego do operacji

1. Należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne tj:
- grupa krwi i czynnik Rh;
- próba krzyżowa;
- morfologia ;
- podstawowe badania biochemiczne;
- czas krzepnięcia ;
- poziom cukru we krwi;
- poziom kreatyniny i mocznika;
- EKG;
- inne badania należy wykonać w zależności od stanu aktualnego chorego, jego choroby podstawowej, oraz choroby podstawowej oraz choroby współistniejącej, a także od rodzaju planowego zabiegu operacyjnego np: poziom hormonów, badanie ogólne moczu, RTG i inne.
2. Pomiar wzrostu i masy ciała.
3. Dążenie do optymalizacji stanu zdrowia pacjenta, tak aby podejmowany zabieg operacyjny został przeprowadzony w czasie i w warunkach najbardziej korzystnych dla niego.
Optymalizacja stanu zdrowia chorego z uwzględnieniem szczególnej uwagi na układ:
- krążenia;
- oddechowy ;
- pokarmowy ;
- nerki ;
- choroby endokrynologiczne;
- hematologiczne ;
- neurologiczne;
- zaburzenia elektrolitowe.
4. Odpowiednie przygotowanie pacjenta z cukrzycą - zabieg operacyjny u chorego na cukrzycę powinno się zaplanować odpowiednio wcześniej .W szpitalu, w którym pacjent ma być hospitalizowany, należy zapewnić możliwość stałej konsultacji diabetologa. Powodzenie zabiegu operacyjnego przeprowadzanego u chorego na cukrzycę zależy bowiem od ścisłej współpracy zespołu chirurgicznego i anestezjologicznego z lekarzem diabetologiem. Stan chorego na cukrzycę przed planowym zabiegiem operacyjnym powinien być wyrównany metabolicznie, należy bowiem przeprowadzić badania umożliwiające ocenę stopnia kontroli cukrzycy i obecności jej powikłań.
5. Rozmowa pacjenta przygotowywanego do zabiegu operacyjnego z lekarzem anestezjologiem ma na celu ocenę ryzyka znieczulenia, ocenę aktualnego stanu chorego, współistniejących chorób, analizę wymaganych wyników badań laboratoryjnych oraz zlecenie choremu leków uspakajających w przeddzień zabiegu i w dniu zabiegu.
6. Przygotowanie przewodu pokarmowego pacjenta:
- operacja w trybie nagłym - zabieg wykonywany nie wcześniej niż 4-6 godzin, od momentu spożycia ostatniego posiłku ;
- zabieg w trybie planowym - wstrzymanie się od spożycia posiłków stałych i płynnych na minimum 6-8 godzin;
- założenie sondy do żołądka w celu jego opróżnienia, aby zapobiec zachłystowemu zapaleniu płuc ;
- oczyszczenie mechaniczne - enema, hegar, lub płukanie jelit specjalnie przygotowanym płynem. Wyjątek do wykonania enemy stanowią chorzy z rozpoznaniem krwawienia podpajęczynówkowego z pękniętego tętniaka śródczaszkowego, guzem w tylnej jamie czaszki oraz znacznymi objawami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
7. Przygotowanie pola operacyjnego:
- golenie skóry w okolicy planowej operacji ;
- wykonanie wieczornej toalety całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem miejsca planowego cięcia przez samego chorego lub przez pielęgniarkę;
- wykonanie rannej toalety całego ciała;
- zmiana bielizny na czystą i odkażoną .
Golenie pola operowanego powinno odbywać się w dniu wykonywanego zabieg. Włosy golić powinno się w kierunku ich wzrastania uważając, aby nie ranić skóry. Osoba wykonująca golenie powinna obserwować skórę czy nie jest podrażniona, czy nie ma wykwitów. W przypadku zaobserwowania niepokojących objawów powinna powiadomić lekarza.
Najmniejsze ryzyko zakażenia okolicy planowego cięcia występuje wtedy, gdy czas między goleniem a zabiegiem jest krótszy niż 1-2 godziny przed planowanym zabiegiem operacyjnym.
8. Poinformowanie chorego o tym, że:
- paznokcie u rąk i u nóg powinny być pozbawione lakieru ;
- przed zabiegiem powinien zdjąć wszelkiego rodzaju ozdoby, np: łańcuszki, pierścionki, bransoletki, kolczyki, spinki do włosów, itd;
- wyjąć sztuczne protezy np: zębowe, oczne, endoprotezy kończyn dolnych, górnych ;
- kobiety przed zabiegiem nie powinny się malować tzn : twarzy, ust, oczu;
- osoby, które mają długie włosy powinny je spiąć gumką;
- przed zabiegiem pacjent powinien oddać mocz w celu opróżnienia pęcherza moczowego.
9. Profilaktyka p/zakrzepowa:
W dniu zabiegu operacyjnego, u chorych ze współistniejącymi żylakami kończyn dolnych, bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym bandażowanie kończyn dolnych lub zakładanie elastycznych pończoch na czas operacji oraz po niej do momentu opuszczenia łóżka. Podaje się również na zlecenie lekarza drogą podskórną heparynę drobnocząsteczkową. Rodzaj, dawkę leku i godzinę podania ustala lekarz indywidualnie dla operowanego pacjenta. W okresie pooperacyjnym włączanie do leczenia preparatów zmniejszających krzepliwość krwi.
Profilaktyka p/zakrzepowa ma na celu zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym, których ryzyko istnieje przy większości operacji w obrębie jamy brzusznej, miednicy, u osób starszych i niedożywionych, chorych na inne choroby ( cukrzycę , choroby naczyń ) i w przypadkach nowotworów.
10. W dniu zabiegu operacyjnego pielęgniarka podaje choremu przed zabiegiem planowym leki oraz płyny infuzyjne. Dawkę, rodzaj, ilość, godzina określone zostaje przez lekarza.
11. Leki jakie chory powinien zażywać w okresie okołooperacyjnym:
- przeciwnadciśnieniowe;
- przeciwastmatyczne;
- immunosupresyjne;
- obniżające nadkwaśność;
- przeciwpadaczkowe;
- przeciwdusznicowe;
- typsychotyczne;
- kortykosteroidy;
- przeciwparkinsoidalne.
12. Leki, których podawanie powinno być wstrzymane w okresie okołooperacyjnym lub powinny zostać wprowadzone leki alternatywne:
- przeciwkrzepliwe;
- przeciwpłytkowe;
- przeciwcukrzycowe;
- aspiryna;
- przeciwzapalne;
- moczopędne;
- doustna antykoncepcja;
- zastępcza terapia hormonalna.
13. Podanie premedykacji:
Premedykacja ma na celu zmniejszenie niepokoju, lęku, zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych, nasilenie działania środków anestetycznych. Zahamowanie nudności, wymiotów pooperacyjnych, uzyskanie amnezji, zmniejszenie objętości i podwyższenie ph soku żołądkowego.
14. Profilaktyczna antybiotykoterapia:
Ma na celu zapobieganie zakażeniu rany operacyjnej. Polega ona w większości zabiegów na podaniu pojedynczej dawki antybiotyku o szerokim zakresie działania na bakterię. Podajemy na godzinę przed operacją ( w razie potrzeby podawanie antybiotyku jest kontynuowane).
15. Wyposażenie pacjenta w bieliznę szpitalną, którą należy założyć rano przed zabiegiem, po wcześniejszym wykąpaniu się.
16. Należy powstrzymać się od palenia tytoniu, najlepiej na kilka dnia przed zabiegiem operacyjnym. Nie ma to istotnego wpływu na szereg zmian w organizmie chorego dokonywanych przy współudziale tytoniu na przestrzeni niekiedy kilku lat nikotynizowania się. Może jednak zapobiec niekorzystnemu działaniu dwutlenku węgla i nikotyny w okresie okołooperacyjnym. Natychmiastowe, gwałtowne przerwanie palenia papierosów jakie ma miejsce przy nagłym pilnym zabiegu operacyjnym może konfliktować ze stanami niepokoju , zaburzeniami snu, nadmierną drażliwością. Dodatkowo pooperacyjne powikłania płucne występują u palaczy sześciokrotnie częściej, a ryzyko wzrasta do 70 % w porównaniu z osobami, które nie palą tytoniu . U palaczy pojawia się częściej skurcz krtani i kaszel .W okresie pooperacyjnym palacze są częściej narażeni na śmiertelne powikłania choroby niedokrwiennej serca . Palenie wpływa na gojenie się ran po operacjach .Dym papierosowy zawiera w sobie 4000 substancji, które w bardzo różny sposób działają na układ krążenia, oddechowy, pokarmowy, nerki, hemostazę i system immunologiczny, wpływając tym samym na metabolizm leków i samopoczucie chorego.
17. Transport chorego na salę operacyjna z pełną dokumentacją.

Leczenie chirurgiczne mięsaków tkanek miękkich

Kluczową rolę w leczeniu mięsaków odgrywa leczenie chirurgiczne.
Najczęściej rozpoznawanymi typami MTM umiejscowionych w obrębie kończyn i tułowia są:
- liposarcoma;
- fibrohistiocytoma malignu;
- sarcoma synoviale, schwannoma malignum;
- leiomyosarcoma;
- fibrosarcoma;
- sarcoma dedifferentiatum.
Doświadczony patolog jest w stanie rozpoznać ponad 100 typów i podtypów MTM. Podstawę rozpoznania MTM stanowi wynik badania histopatologicznego materiału uzyskanego z biopsji diagnostycznej. Biopsję jako niezbędny element diagnostyczny należy zaplanować i wykonać w taki sposób, aby nie wpłynęła negatywnie na dalszy tok leczenia.
Obecnie wykonuje się cztery rodzaje biopsji: zamknięte - cienkoigłową i gruboigłową, oraz otwarte - wycinającą i nacinającą. Część materiału tkankowego pobranego w czasie biopsji powinna być również zamrożona w celu wykonania ewentualnych badań molekularnych, gdyż duża część MTM charakteryzuje się unikalnymi zmianami w badaniach molekularnych i cytogenetycznych.
A. Biopsje zamknięte:
BIOPSJA CIENKOIGŁOWA (BCI) jest zabiegiem prostym i mało traumatycznym.
BCI jest badaniem cytologicznym tzn. rozpoznanie następuje w oparciu o ocenę pobranych komórek. BCI jest dobrym badaniem przesiewowym: pozwalającym na szybką ocenę:
- czy zmiana jest zmianą łagodną czy też złośliwą;
- czy jest to zmiana o typie guza pierwotnego czy też przerzutu ;
- czy po wycięciu mięsaka mamy do czynienia ze wznową miejscową MTM.
BIOPSJA GRUBOIGŁOWA (BGI) wykonana prawidłowo dostarcza wystarczającą ilość materiału do prawidłowej oceny histologicznej guza. Wykonywanie tej biopsji zalecane jest raczej w "łatwych" guzach tkanek miękkich i to pod kontrolą CT, rzadziej ultrasonografii. BGI wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym.
B. Biopsje otwarte:
BIOPSJA NACINAJĄCA jest operacją polegającą tylko na pobraniu reprezentatywnego fragmentu guza do badania histopatologicznego. Jest to operacja bezpieczna dla chorego i technicznie dość prosta, a w większości przypadków możliwa do wykonania w znieczuleniu miejscowym.
BIOPSJA WYCINAJĄCA jest operacją polegającą na wycięciu całego guza. W swoim założeniu jest operacją diagnostyczno-leczniczą, ale w rzeczywistości równoważna jest z "wyłuszczeniem" guza.
Jeśli ośrodek, do którego zwrócił się chory, u którego zachodzi podejrzenia MTM, nie jest przygotowany do skojarzonego leczenia chorych na mięsaki, to w najlepiej pojętym interesie chorego, chory taki powinien być przesłany do ośrodka referencyjnego jeszcze przed wykonaniem biopsji. W krajach skandynawskich, gdzie od 1979 roku działa Scandinavian Sarcoma Group, trafia do diagnostyki i leczenia do ośrodków referencyjnych ponad 80% chorych z następującymi wskazaniami:
- każdy guz tkanek miękkich położonym podpowięziowo, bez względu na jego wielkość;
- każdy guz podskórny o wielkości ponad 5 cm;
- wszystkie guzy tkanek miękkich i kości podejrzane o złośliwość.
Podsumowując, mimo, że MTM stanowią heterogenną grupę rzadkich nowotworów, to cechują się podobnymi, nieswoistymi objawami miejscowymi (guz) i mają tendencję do rozsiewu głównie krwiopochodnego (do płuc, ewentualnie wątroby lub śródotrzewnowego w przypadku mięsaków jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej), a rzadko limfatycznego do węzłów chłonnych. Podstawę rozpoznania stanowi wynik badania histopatologicznego materiału uzyskanego w wyniku dobrze zaplanowanej biopsji.
Najważniejszym elementem leczenia MTM przy braku rozsiewu choroby jest zapewnienie odpowiedniej kontroli miejscowej nowotworu, czyli radykalne usunięcie nowotworu z marginesem tkanek zdrowych. Skuteczne współczesne postępowanie w MTM obejmuje u większości chorych leczenie skojarzone przy pomocy chirurgii
i radioterapii, a niekiedy też chemioterapii, w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego GTNM oraz podtypu histologicznego mięsaka, i powinno być opracowane indywidualnie przez wielospecjalistyczny zespół.
Trwałe wyleczenie chorego na MTM można osiągnąć tylko poprzez radykalne leczenie chirurgiczne ogniska pierwotnego oraz w przypadku przerzutów - radykalne chirurgiczne usunięcia przerzutów. Rodzaj zabiegu chirurgicznego jest określony prze wiele czynników, m.in. lokalizacje i wielkość nowotworu, naciekanie struktur otaczających oraz konieczność zastosowania technik rekonstrukcyjnych. Szanse na zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej do poniżej 20% dało szanse wprowadzenie koncepcji radykalnej resekcji całego mięśnia lub grupy mięśni wraz z guzem nowotworowym- tzw. operacja z szerokim marginesem lub przedziałowa wg Ennekinga, której krytycznym elementem jest uzyskanie szerokiego marginesu poza obszar, tzw. "pseudotorebki".
W porównaniu do lat 60-70-tych, gdzie amputacją było leczonych ok. 50% chorych, obecnie w ośrodkach referencyjnych odsetek ten nie przekracza 10%. Podstawowym warunkiem zachowania kończyny jest możliwość wykonania radykalnej operacji z małym ryzykiem wznowy miejscowej przy utrzymaniu dobrej sprawności i funkcjonalności kończyny.

Obserwacja po leczeniu:
Większość (ponad 95%) niepowodzeń leczenia w MTM występuje w ciągu 5 lat po leczeniu. Co więcej, 80% przerzutów do płuc i blisko 70% wznów miejscowych pojawia się w ciągu pierwszych dwóch lat obserwacji. Dlatego w tym okresie zalecane są częstsze (co 3 - 4 miesiące) wizyty kontrolne, na które składa się ocena stanu miejscowego i przeglądowe badania RTG klatki piersiowej. W kolejnych latach wizyty mogą być rzadsze co 6 - 12 miesięcy. Pozostałych badań nie ma powodu wykonywać, o ile chory nie zgłasza objawów.

Podsumowanie:
Podstawę leczenia MTM stanowi radykalne leczenia operacyjne skojarzone z napromienianiem. Wyłączne leczenie chirurgicznie jest uzasadnione jedynie u chorych w stopniu zaawansowania Ia. Leczenie uzupełniające za pomocą chemioterapii nie jest standardową praktyką.

Leczenie chirurgiczne mięsaków kości

Najczęstsze typy histologiczne MK stanowią mięsaki kościopochodne (osteosarcoma), rodzina mięsaków Ewinga/prymitywnych guzów neuroektodermalnych (PNET) [identycznych genetycznie, gdzie w wyniku tej samej translokacji chromosomów 11 i 22 [t(11;22)(q24;q12)], powstaje fuzja genu FLI1 i EWS] reprezentująca mięsaki drobnokomórkowe i chrzęstniakomięsaki (chondrosarcoma). Inne nowotwory wrzecionowatokomórkowe (fibrosarcoma, fibrohistiocytoma malignum, sarcoma fusocellulare) są znacznie rzadsze. Czwartym co do częstości pierwotnym nowotworem kości jest guz olbrzymiokomórkowy (osteoclastoma).
Najistotniejszym elementem diagnostycznym jest uzyskanie materiału do badań histopatologicznych i molekularnych w wyniku biopsji. Podstawową metodą biopsji w przypadku MK jest biopsja otwarta, część ośrodków opiera się na materiale uzyskanym w wyniku trepanobiopsji.
Podobnie jak w MTM również stopień złośliwości histologicznej jest najistotniejszym czynnikiem rokowniczym w MK. Pozostałe istotne czynniki obejmują położenie guza nowotworowego - przechodzenie nacieku nowotworowego mięsaka przez warstwę korową kości (cecha T), wielkość guza pierwotnego oraz obecność przerzutów. Dla oceny stopnia zaawansowania MK kości stosuje się system zaadaptowany przez Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) w 1980 roku z oryginalnej klasyfikacji Ennekinga i wsp. tzw. Surgical Staging System. Opiera się on na trzech kryteriach: dwustopniowej klasyfikacji złośliwości histologicznej (G1 i G2), lokalizacji guza (T - wewnątrz lub pozaprzedziałowo) oraz obecności przerzutów (M).

Stopnie zaawansowania klinicznego w mięsakach kości według AJCC/UICC/MSTS
T - guz pierwotny: T1 - wewnątrzprzedziałowo; T2 - pozaprzedziałowo;
M - przerzuty: M0 - brak przerzutów; M1 - obecność przerzutów;
G - stopień złośliwości histologicznej: G1 - niski, G2- wysoki.
Wszystkie pierwotne, złośliwe nowotwory kości powinny być leczone w wyspecjalizowanych zespołach wielodyscyplinarnych, gdyż ponad 70% występujących MK wymaga leczenia skojarzonego (zwłaszcza mięsaki kościopochodne i mięsaki drobnokomórkowe) głównie za pomocą chirurgii i chemioterapii. Oczywiście podstawowym elementem terapii pozostaje zapewnienie miejscowej kontroli mięsaka poprzez właściwe radykalne postępowanie chirurgiczne. Z punktu widzenia terapii MK można podzielić na 2 podstawowe grupy: mięsaki wrzecionowatokomórkowe oraz mięsaki drobnokomórkowe.
Poprawa diagnostyki MK, wprowadzenie zasad leczenia skojarzonego i postęp technologiczny spowodowały rozszerzenie wskazań do stosowania operacji oszczędzających kończynę. Operacje te jednak muszą zapewniać radykalne miejscowo wycięcie nowotworu, nie mogą skracać czasu wolnego od nawrotu choroby oraz muszą powodować uzyskanie takich efektów czynnościowych, które w oczywisty sposób przewyższają efekty amputacji i protezowania zewnętrznego, a nie pogarszają jakości życia chorego. Metody stosowane w leczeniu oszczędzającym to modularne, onkologiczne protezy wewnętrzne, auto- lub alloprzeszczepy kostne, artrodezy dużych stawów. Oczywiście implantacja protezy onkologicznej wiąże się z możliwości powikłań w ciągu całego życia chorego, prowadzących nawet do konieczności amputacji kończyny. W niektórych przypadkach nie ma konieczności zastępowania wyciętego fragmentu kości (np. w operacjach miednicy). Oczywiście w przypadku, gdy zastosowanie metod oszczędzających kończynę nie daje możliwości radykalnego wycięcia MK, konieczne jest wykonanie amputacji. Leczenie chirurgiczne pozostaje nadal jedyną metodą terapii chorych na chrzęstniakomięsaki.

Obserwacja po leczeniu:
Ponieważ większość nawrotów w MK występuje w ciągu dwóch - trzech lat po leczeniu to w tym okresie zaleca się częstsze (co 3 miesiące) wizyty kontrolne. W czasie tych wizyt należy wykonać badanie radiologiczne okolicy operowanej kości i klatki piersiowej. W kolejnych latach wizyty mogą być rzadsze co 6 - 12 miesięcy.

Podsumowanie:
Wprowadzenie skutecznego, agresywnego leczenia skojarzonego u młodych, dorosłych chorych na MK pozwoliło znacząco zwiększyć CTH przed i pooperacyjną zwiększono odsetek 5-letnich wyleczeń blisko 5-krotnie (do około 60-70%). Zwiększył się również odsetek chorych, u których można zachować kończynę. Chorzy na MK muszą być leczeni w wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych.

Rehabilitacja

Rehabilitacje należy rozpoczynać przed operacją, wdrażać możliwie wcześnie po operacji i prowadzić w czasie leczenia uzupełniającego, a w niektórych przypadkach nawet przez kilka lat (późne powikłania po RTH uzupełniającej - np. przykurcze w stawach). Obejmuje ona współpracę specjalistów w zakresie rehabilitacji fizycznej, protezowania, adaptacji socjalnej i zawodowej oraz psychologów i psychiatrów.
Zastosowanie najlepszego zaprotezowania na danym etapie rehabilitacji, o ile takie jest potrzebne, stanowi nieodłączną część procesu usprawniania. Protezy mają przeważnie znaczenie czynnościowe, ale niektóre z nich są stosowane również z powodów estetycznych. Specjalnej uwagi wymaga rehabilitacja po leczeniu chirurgicznym z zachowaniem kończyny i napromienianiem pooperacyjnym.
Na ubytki czynnościowe w wyniku mniej lub bardziej rozległego wycięcia tkanek (mięśni, naczyń i nerwów) nakładają się skutki RTH obejmującego z reguły całe pole operacyjne, a więc również rozległe części kończyn. Głównym zadaniem rehabilitacji jest w tych przypadkach utrzymanie odpowiedniej ruchomości w sąsiednich stawach, zapobieganie obrzękowi chłonnemu i zmniejszenie dolegliwości bólowych.
W przypadku wycięcia przedziałów mięśniowych i/lub dużych pni nerwowych, mimo zachowanej kończyny stopień kalectwa jest znaczny i może być konieczne zaopatrzenie w odpowiedni sprzęt podtrzymujący (szyny, longety).
Nadzór rehabilitacyjny jest wskazany przez długi okres czasu po zakończeniu RTH (minimum 24 miesiące). Przykurcze i ograniczenia ruchomości w stawach wskutek postępującego zwłóknienia tkanek miękkich po uzupełniającej RTH mogą wystąpić i nasilać się aż do całkowitej utraty sprawności w wiele miesięcy po zakończeniu leczenia. Stąd, częste (co 2-3 miesiące) badania sprawnościowe są obowiązkowe po zakończeniu cyklu wczesnej rehabilitacji (bezpośrednio po zakończeniu leczenia).
Zapobieganie obrzękowi chłonnemu polega na nauce odpowiednich nawyków w układaniu kończyny podczas odpoczynku, opracowaniu zestawu odpowiednich ćwiczeń, zastosowaniu odpowiednich mankietów i specjalnych pomp pulsacyjnych.