Mięsaki tkanek miękkich - wprowadzenie

Mięsaki tkanek miękkich u osób dorosłych (z wyjątkiem nowotworów żołądkowo-jelitowych) są rzadkimi nowotworami: w Europie rocznie stwierdza się je tylko u 4-5 osób na 100 000.  Ogólnie rzecz biorąc, mężczyźni mają nieco wyższe ryzyko wystąpienia MTM niż kobiety, a diagnoza stawiana jest częściej u pacjentów w wieku > 55 lat, przy średnim wieku 59 lat w momencie diagnozy.

Mięsaki tkanek miękkich często tworzą się w mięśniach, stawach, tkance tłuszczowej, nerwach, tkankach głębokich skóry i naczyniach krwionośnych.   Zazwyczaj umiejscowione są w ramionach, nogach i tułowiu, przy czym najczęstsze miejsce występowania to kończyny. Istotna część przypadków umiejscowiona jest w przestrzeni jamy brzusznej, w przestrzeni zaotrzewnowej lub w żeńskim układzie rozrodczym.

Najczęstsze MTM u dorosłych:

Mięśniakomięsak gładkokomórkowy                                                   15-25%

Tłuszczakomięsak                                                                                       10-15%

Niezróżnicowany mięsak pleomorficzny, 
bliżej nie określony 
(MFH =  złośliwy guz fibroblastyczny)                                                 15-25%

Mięsak maziówkowy                                                                                   6-10%

GIST                                                                                                                   3-5%

Złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych  (MPNST)      3-5%

Włókniakomięsak                                                                                         2-3%

Naczyniakomięsak                                                                                       2-3%

Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy                                        ~ 2%

Mięsak podścieliska endometrium                                                       1-2%

Mięsak nabłonkowaty                                                                                ~ 1%

Mięsak jasnokomórkowy                                                                          ~ 1%

Mięsak pęcherzykowy                                                                                ~ 1%

Samotne guzy włókniste (SFTs)                                                              ~ 1%

Guz desmoidalny / agresywna fibromatoza                                      < 1%

Włókniakomięsak guzowaty skóry                                                       < 1%

Choć nieznana jest przyczyna większości MTM, znane są czynniki ryzyka związane z chorobą. Obejmują one zespoły uwarunkowane genetycznie, promieniowanie i ekspozycję na działanie czynników chemicznych (np. herbicydów i chlorofenoli).

Objawy i symptomy

Mięsaki są często diagnozowane (zbyt) późno - choroba jest często dość zaawansowana  i / lub już rozsiana po całym organizmie (przerzuty). Jednym z  powodów jest to, że wczesne stadium mięsaków nie daje wyraźnych objawów, które mogłyby umożliwić wcześniejszą diagnozę. Innym powodem jest to, że mięsaki są często błędnie diagnozowane i nieprawidłowo leczone. Przez to nowotwór ma czas na wzrost i rozprzestrzenienie się.

Najczęstszym miejscem występowania MTM są kończyny (33%), a następnie tułów (14%) i przestrzeń zaotrzewnowa (19%). W głowie i szyi występuje 8% MTM.

MTM są guzami litymi i występują jako nowe lub powiększające się zgrubienia lub obrzęki. Zgrubienia zazwyczaj są bezbolesne.  Jeśli guz znajduje się w jamie brzusznej, może spowodować niedrożność lub krwawienie jelit lub żołądka. To z kolei może doprowadzić do  bólu brzucha, obecności krwi w stolcu lub wymiotów.

Mięsaki są podejrzewane w następujących przypadkach:

Jakiekolwiek zgrubienie większe niż 2 cm²

Nowe zgrubienie

Jakikolwiek zgrubienie umiejscowione głęboko w ciele

Jakiekolwiek zgrubienie / obrzęk, który rośnie szybko

Jakikolwiek głęboki, obfity wysięk krwi (krwiak)

Ogólne objawy guza to między innymi:

Utrata apetytu / szybkie uczucie sytości

Zwiększenie masy ciała (wzrost masy ciała o 10% bez wyraźnej przyczyny)

Ogólne osłabienie / zmniejszona wydolność

Ból (jeśli nowotwór naciska na nerw lub sąsiadujące organy)

Wysoka gorączka

Niedokrwistość

Objawy guzów żołądkowo-jelitowych mogą obejmować: uczucie pełności, ból (ostry), krwawienie (krwawe stolce), nudności, zaparcia.

Niezależnie od konkretnych objawów, mięsaki można wykryć podczas  rutynowych badań przeprowadzanych z innych powodów lub w ramach następujących schorzeń: krwotoki, urazy sportowe, łagodne nowotwory (np. tłuszczak, włókniak, mięśniak gładki) torbiel Bakera i inne.

Diagnoza

Pierwszym krokiem w diagnozowaniu jest ocena historii choroby pacjenta i dokładne badanie kliniczne. Jeśli jednak występuje zgrubienie, ważne jest wykonanie badań obrazowych, aby pomóc w diagnozowaniu i tak zwanej klasyfikacji guza.

Istnieją różne metody obrazowania medycznego:

Tradycyjne badanie RTG: Mogą wykluczyć guzy kości.

Ultrasonografia może pomóc w różnicowaniu torbieli oraz nowotworów.

Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MRI): MRI jest standardowym sposobem obrazowania mięsaków tkanek miękkich, zwłaszcza kończyn, miednicy i tułowia.

Tomografia komputerowa (CT) może być użyta do obrazowania mięsaków tkanek miękkich śródotrzewnowo. Tomografia komputerowa klatki piersiowej jest przydatna do diagnozy przerzutów, ponieważ większość mięsaków tkanki miękkiej powoduje przerzuty do płuc. MTM brzucha może dawać przerzuty do wątroby lub otrzewnej; z kolei przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie.

Rentgenowska tomografia emisyjna (PET) jest również skutecznym sposobem obrazowania, ale opłacalność tego badania nie określona.

Badania obrazowe są ważne dla dalszego planowania leczenia. Po odpowiedniej ocenie obrazu, w standardowym  podejściu diagnostycznym wykonuje się  biopsję w celu pobrania próbek tkanki nowotworowej,  która następnie jest badana przez  patologów. Uwaga: Tylko lekarze specjalizujący się w leczeniu mięsaków powinni wykonać takie biopsje!

Wyniki pobranych tkanek (biopsji) dostarczają informacji o tym, jak choroba mogła zmienić strukturę drobnych tkanek (= histopatologia). Ponadto dzięki biopsji można się dowiedzieć, czy nowotwór jest złośliwy lub łagodny, oraz do jakiej podgrupy należy dany mięsak.

Dalsze badania mogą być konieczne w celu oceny czy choroba już się rozprzestrzeniła, a jeśli tak, gdzie umiejscowione są przerzuty: zwykle wykonywane są następujące badania - tomografia komputerowa klatki piersiowej, ocena miejscowa regionalnych węzłów chłonnych przy użyciu tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego oraz tomografii komputerowej jamy brzusznej, podczas gdy scyntygrafia kości, tomografia komputerowa mózgu , rezonans magnetyczny całego ciała i PET są opcjonalne.

Ważne: Należy zwrócić się do specjalisty zajmującego się leczeniem mięsaków lub specjalistycznego ośrodka w przypadku wystąpienia jakichkolwiek zmian, które mogą być mięsakiem lub niewyjaśnionych głębokich mas tkanek miękkich, lub powierzchownej zmiany tkanek miękkich o średnicy> 5 cm.

Leczenie

Istnieje kilka sposobów leczenia mięsaków tkanek miękkich, które są wybierane zależnie od podtypu mięsaka (typu) i stadium choroby (zlokalizowana / zaawansowana). Ogólnie rzecz biorąc, leczenie mięsaków tkanek miękkich jest "wieloośrodkowe". Oznacza to, że różne rodzaje terapii są stosowane narastająco, naprzemiennie, a czasami równocześnie.

Szczególnie w sytuacji jeśli nowotwór rozprzestrzenił się już na inne narządy, decyzja o sposobie leczenia jest bardzo złożona, ponieważ zależy od rodzaju nowotworu i sposobu jego rozprzestrzeniania się.

Leczenie chirurgiczne

Większość pacjentów, u których zdiagnozowano mięsaka jest poddawana operacji chirurgicznej. W przypadku tzw. zlokalizowanych mięsaków tkanek miękkich - jeśli guz występuje jedynie w pierwotnej lokalizacji - usunięcie guza jest standardowym leczeniem, czasami w połączeniu z radioterapią i chemioterapią. Większość wyleczeń następuje dzięki operacji (operacja = resekcja).

Podczas usuwania guza, chirurg usuwa również otaczającą tkankę, co zmniejsza ryzyko nawrotu guza.

Leczenie chirurgiczne odgrywa istotną rolę nie tylko w leczeniu zlokalizowanych mięsaków – istnieją wielorakie przyczyny zastosowanie tego sposobu leczenia:  usunięcie pierwotnego guza, usunięcie innych zmian lub przerzutów, lub złagodzenie niektórych objawów i dolegliwości.

Uwaga:  Leczenie chirurgiczne musi być przeprowadzanie przez chirurga specjalizującego się w leczeniu tego rodzaju choroby.

Radioterapia

Radioterapia jest stosowana w celu miejscowego zniszczenia tkanki nowotworowej po zabiegu chirurgicznym (leczenie uzupełniające). Jednakże ta metoda jest stosowana bardzo rzadko w leczeniu mięsaka tkanek miękkich. W przypadkach, gdy leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, ponieważ guzy nie są operacyjne lub są operacyjne tylko w bardzo ograniczonym zakresie, radioterapia może stać się podstawową formą leczenia.

W przypadku mięsaków tkanek miękkich radioterapię można ogólnie stosować przed, w trakcie lub po zabiegu chirurgicznym. W przypadku leczenia wielu mięsaków standardowe jest połączenie leczenia chirurgicznego i radioterapii. Radioterapia może być stosowana aby zniszczyć zmiany, których nie można było chirurgicznie usunąć, takie jak na przykład komórki mikroskopowe pozostawione po zabiegu, które mogłyby spowodować nawrót choroby.

Terapia systemowa: Chemioterapia i terapie celowane

Chirurgia i radioterapia są zabiegami miejscowymi, podczas gdy chemioterapia jest leczeniem systemowym (wpływa na całe ciało). W zależności od stadium choroby może być stosowana jako forma leczenia właściwego (leczenie), przedoperacyjnego (przed operacją), pooperacyjnego (po zabiegu) lub być paliatywną formą leczenia. Leki cytostatyczne mogą być podawane oddzielnie (= monoterapia), lub w  połączeniu z innymi lekami (= leczenie wieloma chemioterapeutykami , lub terapia skojarzona), lub w indywidualnie określony sposób.

Decyzja o rodzaju zastosowanej terapii zależy od wielu kryteriów: status terapii (zatwierdzenia leku) lub wykazania skuteczności w odniesieniu do konkretnych podtypów mięsaka, stadium choroby, celu leczenia, spodziewanych skutków ubocznych, ogólnego stanu zdrowia pacjenta i jego/jej sytuacji osobistej.

Najczęściej stosowanymi lekami w chemioterapii są doksorubicyna i ifosfamid, ale także dakarbazyna (DTIC), docetaksel, gemcytabina, paklitaksel i eribulina.

Od wielu lat nie odnotowano istotnych przełomów w leczeniu mięsaków. W 2007 r. preparat Trabectedin został dopuszczony do leczenia mięsaków tkanek miękkich. Może być stosowany gdy choroba już się rozprzestrzeniła (zaawansowana choroba) lub jeśli wstępna chemioterapia (= terapia pierwszego rzutu) okazała się nieskuteczna lub nie jest tolerowana.

Oprócz chemioterapii, nowsze terapie ukierunkowane mogą być opcją w konkretnych podtypach mięsaków tkanek miękkich: Imatinib (Glivec®) w leczeniu GIST (guzów stromalnych) i DFSP (= włokniakomięsak guzowaty skóry), Sunitinib w leczeniu GIST, Regorafenib w leczeniu GIST i Pazopanib (Votrient®) w przypadku niektórych podtypów zaawansowanych mięsaków tkanek miękkich.

Dalsza kontrola

Regularna kontrola  ma na celu zidentyfikowanie potencjalnego nawrotu lub jak najszybsze wykrycie przerzutów. W większości przypadków takie sytuacje pojawiają się w ciągu pierwszych dwóch lat po pierwotnej terapii, chociaż monitorowanie pacjenta może trwać do 10 lat. Kontrola zdrowia pacjenta skupia się na dokładnej analizie wyników badań, a także na poszukiwaniu przerzutów. Niestety, nie istnieją tak zwane biomarkery - parametry mierzone z krwi - co umożliwiłoby wczesne wykrycie możliwego nawrotu mięsaka tkanek miękkich.

Jak dotąd nie zebrano istotnych danych dotyczących kontroli pacjentów z mięsakiem tkanek miękkich. Zalecenia dotyczące dalszej opieki po leczeniu zlokalizowanego mięsaka tkanek miękkich są oparte o lokalizację pierwotnego guza, podtyp histopatologiczny, medianę czasu rozwoju miejscowych nawrotów i przerzutów, a także opcje terapeutyczne dostępne dla każdego indywidualnego przypadku.

Badania kliniczne

Wszystkie obecnie dostępne i zatwierdzone terapie farmakologiczne  stosowane w leczeniu mięsaków tkanek miękkich zostały zbadane w badaniach klinicznych. Badania kliniczne prowadzą do postępów w leczeniu mięsaków tkanek miękkich i zwiększają perspektywy dla obecnych pacjentów. Badania kliniczne są niezbędne do określenia wartości nowych sposobów leczenia i ich wpływu na jakość życia pacjentów.

Udział w badaniach klinicznych dla pacjentów chorych na mięsaki tkanek miękkich może być sposobem na uzyskanie dostępu do alternatywnych lub nowych opcji leczenia. Badania są jednak ważne także w  innym znaczeniu: tylko dzięki osobom uczestniczącym w badaniach możemy uzyskać odpowiedzi na pytania dotyczące przyszłych pacjentów chorych na mięsaki tkanek miękkich.

Kilka faktów o badaniach klinicznych do rozważenia:

Pacjenci biorący udział w badaniach klinicznych uzyskują dostęp do nowych opcji terapeutycznych.

Każde badanie ma dobre strony, ale jest również obarczone ryzykiem, a także posiada obowiązujące kryteria kwalifikowalności i niekwalifikowalności. Konieczne są dokładne badania oraz szczegółowy wywiad,   aby pacjenci mogli uzyskać zgodę na udział w badaniu.

Większość badań klinicznych obejmuje badanie nowego rodzaju leków w porównaniu ze standardową terapią , w celu uzyskania wiedzy na temat możliwych korzyści płynących z nowej terapii.

Pacjenci mogą w każdej chwili zrezygnować z udziału w badaniu klinicznym z dowolnego powodu.

Podczas rozważania udziału w badaniach, następujące informacje powinny być udostępnione pacjentom:

Podstawowe, ogólne informacje dotyczące badań klinicznych

Kryteria kwalifikowalności i niekwalifikowalności dla każdego badania

Możliwe alternatywy / opcje dla planowanego badania

Bieżące informacje dotyczące choroby  (raporty, obrazowanie medyczne)

Możliwe konsekwencje (zdrowotne, psychologiczne, organizacyjne, finansowe, itp.) których może doświadczyć osoba biorąca udział w badaniu (szczególnie ważne podczas uczestnictwa w badaniu za granicą)

Wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie pytania od kierownika badań lub osoby przeprowadzającej badanie

Ważne: nie wszyscy lekarze, mają wiedzę o każdym prowadzonym obecnie badaniu. Zazwyczaj badania odbywają się tylko w kilku wybranych ośrodkach zajmujących się leczeniem mięsaków. Dlatego należy skonsultować się z krajową organizacją pacjentów lub centrum referencyjnym  leczącym mięsaki w celu ustalenia, jakie badania są/mogą być dostępne.

  • Więcej o badaniach klinicznych przeczytasz TUTAJ

źródło: Sarcoma Patiens EuroNet